Aanmeldingsformulier

   
Inschrijving voor de reis naar:
Periode:
   
2e keus, reis naar:
Periode:
   
Als de reis van uw 1e keuze vol is, of als er onvoldoende belangstelling is, wordt voor u automatisch uw 2e keuze gereserveerd. U wordt hier schriftelijk of telefonisch van op de hoogte gebracht.
   

Persoonsgegevens
Achternaam (zoals in paspoort):
Voornamen (zoals in paspoort):
Roepnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoonnummer overdag:

Telefoonnummer 's avonds:
Mobiel telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geslacht
Man
Vrouw
   
Hoe bent u bij ons terecht gekomen:
   
Paspoortnummer:
Uitgiftedatum:
   
Ziektekostenverzekering bij:
Polisnummer:
Naam huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
   

Contactgegevens achterblijvers

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer overdag:
Telefoonnummer 's avonds:
Mobiel telefoonnummer:
   

Reistechnisch
Wilt u (tegen bijbetaling) gebruik maken van een 1-persoonskamer ? *
Ja
Nee
   
Wilt u (tegen bijbetaling) gebruik maken van een Comfort Class plaats in het vliegtuig ? (retour indien van toepassing en beschikbaar)
Ja
Nee
   
Wilt u een annuleringsverzekering via ons afsluiten?
Ja
Nee
   
Wilt u een reisverzekering via ons afsluiten ?
Ja
Nee
   
*) Indien u alleen reist en u heeft géén 1-persoonskamer geboekt dan is het afhankelijk van de groepssamenstelling of dit mogelijk is.
   

Medische gegevens

Bent u onder behandeling van een specialist ?
Nee
Ja, voor:
   
Gebruikt u medicijnen ?
Nee
Ja, voor:
   
Heeft u een medicijnpaspoort/uitdraai van uw apotheek op reis bij u?
Niet van toepassing
Nee
Ja
   
Indien u medicijnen gebruikt, maar geen medicijnpaspoort of uitdraai of reis meeneemt, vul dan hier de namen van de medicijnen in, waarvoor ze dienen, de hoeveelheid en de innametijden ervan.
 
  Naam Medicijn Waarvoor dient het Aantal Innametijden
1
2
3
4
   
Geef een volledige en duidelijke omschrijving van uw handicaps en beperkingen
   
Zijn er omstandigheden waarvan de reisleiding op de hoogte moet zijn?
Nee
Ja, namelijk:
   
Welke hulp verwacht u van de begeleiders tijdens de reis?
   
Heeft u epilepsie
Nee
Ja
Indien u epilepsie heeft, hoe vaak heeft u een aanval? Hoe verloopt zo'n aanval? Wat voor soort begeleiding heeft u dan nodig? Heeft u tijdens de aanval medicatie nodig?
   
Heeft u diabetes?
Nee
Ja
   
Moet u geïnjecteerd worden?
Nee
Ja
Zo ja, doet u dit zelf ?
Niet van toepassing
Nee
Ja:
   
Bent u ADL-zelfstandig?
(Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen)
Ja
Nee
Zo nee, gaat er iemand met u mee op reis die u hierbij assisteert?
Niet van toepassing
Nee
Ja:
   
Volgt u een bepaald dieet?
Nee
Ja, namelijk:
   

Bewegingsmogelijkheden
   
Kunt u zonder hulp lopen?
Ja
Nee
   
Kunt u ook op oneffen terrein lopen?
Ja, ongeveer km
Nee
   
Kunt u zelfstandig traplopen?
Ja
Nee
   
Maakt u gebruik van een rolstoel?
Ja
Nee
Zo ja, kunt u de rolstoel zelf voortbewegen?
Niet van toepassing
Nee
Ja, maar alleen binnen
Ja, zowel binnen als buiten
Zo ja, kunt u binnenshuis lopen?
Ja
Nee
   
Maakt u gebruik van een rollator?
Ja
Nee
   
Maakt u gebruik van krukken of een wandelstok?
Ja
Nee
   
Kunt u zwemmen?
Ja
Nee
Zo ja, is er toezicht vereist?
Niet van toepassing
Nee
Ja:
   
Heeft u een visuele beperking?
Ja
Nee
Zo ja, heeft u ondersteuning nodig tijdens het lopen?
Niet van toepassing
Nee
Ja:
   
Eventuele toelichting op (bewegings)mogelijkheden  
   
Welke hulpmiddelen neemt u zelf mee tijdens de reis:
   
Indien van toepassing; exacte afmetingen van uw rolstoel/rollator in opgevouwen toestand:
Breedte: cm. Lengte: cm. Hoogte: cm. Gewicht: kg.
   
Indien van toepassing; welke onderdelen van uw rolstoel kunnen los:
   
Dit aanmeldingsformulier is ingevuld door:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
   
Dit inschrijfformulier dient volledig en naar waarheid te worden ingevuld. Gehandicaptenreizen vertrouwt erop dat u bij uw arts/specialist heeft nagevraagd of er geen bezwaren zijn voor het deelnemen aan deze reis. Bij het verstrekken van onjuist en/of onvolledige informatie behoudt Gehandicaptenreizen zich het recht voor personen uit te sluiten van deelname aan een reis.
Gehandicaptenreizen is een handelsnaam van Stichting Het Buitenhof en valt derhalve onder de reisvoorwaarden van ANVR en onder dekking van SGR en Calamiteitenfonds.
   
 
   
Ik ga akkoord met de boekingsvoorwaarden. (opent in nieuw venster)